説明

企業の『事故調査報告書』全文を、明確で慎重かつ行動につながる事故振り返り分析に整理します。事故の経過を軸に、直接原因・間接原因・根本原因を段階的に整理し、事故当日に起きた引き金となる行動や状態だけでなく、制度、研修、点検、現場条件、資源投入、安全文化に潜む企業内部の問題も見えるようにします。 直接原因は報告書の原文を厳密に保ち、具体的な企業名のみ匿名化します。また、報告書の当初の表現と、その後の調査で認定された内容を区別します。間接原因と根本原因は、原意を変えない範囲で簡潔に要約します。報告書に記載のない情報は「報告書に記載なし」と明示し、事故のデータ、日時、場所、原因を補ったり、関係のない内容を無理に因果関係へ組み込んだりしません。 各段階の原因には、報告内容に基づく執筆者の視点と、対応する是正提案を添えます。「研修を強化する」「点検を徹底する」といった表現を、誰が、どのくらいの頻度で、どこに記録し、是正後に何を確認するのかという、具体的な人・時間・物・行動にまで落とし込みます。企業の事故振り返り、安全に関する議論、是正措置の策定、安全研修用資料の整理に適しており、分析を事故の経過から原因へ、さらに早く始められる小さな行動へとつなげます。